IL DIABETE

Diabete tipo I

Introduzione

Il diabete è una malattia sociale e oggigiorno colpisce una quantità sempre maggiore di giovani.
Il diabete è ufficialmente riconosciuto in Italia come una patologia di alto interesse sociale dalla Legge 115/1987. Questa definizione non riguarda solo la natura medica della malattia, ma sottolinea il suo profondo impatto sulla comunità, sul sistema economico e sui diritti dei cittadini.

Diabete e famiglia

La famiglia è il primo contesto sociale in cui è inserito ciascun individuo. Il diabete ha un impatto notevole sul nucleo familiare: i membri della famiglia del paziente affetto sono direttamente coinvolti nella gestione quotidiana della malattia (aderenza alla dieta, somministrazione dei farmaci, monitoraggio della glicemia, ecc.) e contribuiscono attivamente al raggiungimento di un soddisfacente controllo metabolico. Per contro, un contesto familiare non collaborante, può avere effetti negativi sul controllo della malattia e delle sue complicanze.

Diabete e lavoro

Nonostante le persone con diabete possano svolgere quasi tutte le professioni, è ancora diffuso il pregiudizio che tale patologia comporti in tutti i casi una riduzione del rendimento lavorativo (frequenti assenze, episodi di malessere sul luogo di lavoro, ecc.). La legge italiana definisce il diabete “una patologia di alto interesse sociale” e sancisce il divieto di discriminazione nei riguardi dei pazienti affetti nel mondo del lavoro, sia in ambito pubblico che privato (Legge 115/1987). Il soggetto con diabete deve, in ogni caso, essere educato ad affrontare problematiche relative alla gestione della malattia nel contesto lavorativo: episodi di ipoglicemia dopo sforzi fisici intensi, iperglicemia da prolungata sedentarietà, turni di lavoro e trasferte che modificano gli orari dei pasti o che non consentono di rispettare le modalità di somministrazione dei farmaci indicate dal diabetologo, ecc.

Diabete e scuola

Il diritto allo studio è un diritto fondamentale della persona. E’ necessario pertanto garantire a bambini e ragazzi con diabete una vita scolastica, sociale e di relazione al pari di quella dei coetanei non diabetici. Tuttavia, ad oggi, non sempre bambini, genitori ed insegnanti ricevono un sostegno adeguato ed una specifica educazione per la gestione delle problematiche connesse con la malattia a scuola (per esempio: l’attenzione al cibo nelle mense scolastiche, la somministrazione di insulina, la gestione dell’ipoglicemia…).

IL DIABETE DI TIPO I

1) Pancreas e diabete.  - Autoimmune.  - Idiopatico 2) Il diabete mellito 3) Le cause del diabete mellito 4) I sintomi 5) Come si misura il diabete  - Procedura  - Valori glicemici 6) La terapia  - Le insuline  - Iniezioni  - Microinfusore 7) Le complicanze 8) Le ricerche

Pancreas e diabete

Il pancreas e il diabete sono strettamente collegati poiché il pancreas è l’organo responsabile della produzione di insulina, l’ormone che regola i livelli di zucchero (glucosio) nel sangue. Quando questa funzione è compromessa, si sviluppa il diabete. 

Il pancreas svolge due funzioni principali, ma è la sua funzione endocrina quella coinvolta nel diabete: l’insufficienza pancreatica.

• Produzione di Insulina: Le cellule beta (situate nelle isole di Langerhans) rilasciano insulina per abbassare la glicemia dopo i pasti.
• Produzione di Glucagone: Le cellule alfa rilasciano glucagone per alzare la glicemia quando è troppo bassa

La distruzione delle isole di Langerhans è il processo patologico centrale del diabete mellito di tipo 1. Si tratta di una malattia autoimmune in cui il sistema immunitario attacca erroneamente e distrugge le cellule. Il Pancreas non produce più insulina da questi piccoli ammassi cellulari del pancreas.

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Il diabete mellito

Il diabete di tipo 1 si manifesta prevalentemente nel periodo dell’infanzia e nell’adolescenza, anche se non sono rari i casi di insorgenza nell’età adulta. Proprio per questo fino a poco tempo fa veniva denominato diabete infantile o diabete giovanile.

Il diabete mellito di tipo 1 è una malattia autoimmune perché è causata dalla produzione di autoanticorpi che, non riconoscendole come proprie, attaccano le cellule Beta che si trovano all’interno del pancreas e che sono deputate alla produzione di insulina e le distruggono.
Come conseguenza, si riduce, fino ad azzerarsi completamente, la produzione di questo ormone il cui compito è quello di regolare l’utilizzo del glucosio da parte delle cellule. Si verifica, pertanto, una situazione di eccesso di glucosio nel sangue identificata con il nome di iperglicemia

La mancanza o la scarsità di insulina, quindi, non consente al corpo di utilizzare gli zuccheri introdotti attraverso l’alimentazione che vengono così eliminati con le urine.
In questa situazione l’organismo è costretto a produrre energia in altri modi, principalmente attraverso il metabolismo dei grassi, il che comporta la produzione dei cosiddetti corpi chetonici.

L’accumulo di corpi chetonici nell’organismo, se non si interviene per tempo, può portare a conseguenze molto pericolose fino al coma.

Il diabete di tipo 1 viene suddiviso in:

• Diabete mellito autoimmune
• Diabete mellito idiopatico

Diabete mellito autoimmune

Diabete mellito autoimmune (fino a poco tempo fa conosciuto con il nome di diabete insulinodipendente). Si manifesta nella stragrande maggioranza dei casi durante l’infanzia o l’adolescenza (diabete infantile), ma non sono rari nemmeno i casi tra gli adulti.
È causato dalla distruzione delle cellule Beta da parte di anticorpi.
La velocità di distruzione di tali cellule è variabile: in alcuni soggetti è molto rapida, in altri molto lenta.
La forma a progressione rapida si manifesta principalmente, ma non esclusivamente, nei bambini; la forma lentamente progressiva tipicamente negli adulti e talvolta viene definita come diabete autoimmune latente dell’adulto (LAD).
Alcuni pazienti, soprattutto bambini ed adolescenti, possono presentare come primo sintomo della malattia una chetoacidosi; altri una modesta iperglicemia a digiuno che può rapidamente trasformarsi in iperglicemia severa e chetoacidosi in presenza di altre situazioni di stress.

Diabete mellito idiopatico.

È una forma molto rara di diabete di tipo 1 che si manifesta principalmente nei soggetti di etnia africana o asiatica.
Si presenta con una carenza di insulina permanente accompagnata da chetoacidosi, ma nessuna evidenza di autoimmunità. Le cause del diabete mellito idiopatico non sono ancora note.

Le cause del diabete mellito

Le cause del diabete di tipo 1 non sono ancora state individuate con certezza. Di sicuro ci sono dei fattori che contribuiscono alla sua comparsa:

• fattori genetici (ereditari)
• fattori immunitari (legati ad una particolare difesa del nostro organismo contro le infezioni)
• fattori ambientali (dipendono dall’azione contro il nostro organismo di batteri, virus, sostanze chimiche, etc.)

I dati attualmente disponibili indicano che ci sono soggetti geneticamente predisposti a sviluppare malattie autoimmuni (e quindi anche il diabete di tipo 1), ma devono verificarsi altri eventi (fattori immunitari e/o fattori ambientali) perché la malattia si sviluppi.

I sintomi del diabete mellito

La mancanza di insulina, impedisce all’organismo di utilizzare il glucosio per produrre l’energia necessaria al suo funzionamento.
Il glucosio, introdotto con l’alimentazione, non viene utilizzato e viene eliminato dal corpo attraverso le urine. Si verifica, quindi, un aumento del volume urinario, con conseguente aumento della sensazione di sete, e un calo di peso improvviso dovuto al fatto che non vengono trattenute le sostanze nutritive.
I principali sintomi clinici del diabete di tipo 1 sono:

• polidipsia, sete eccessiva
• poliuria, minzione frequente (necessità di urinare). fame eccessiva. dimagrimento, affaticamento.
• disturbi della vista
• formicolio a mani e piedi
• guarigione lenta dei tagli o delle infezioni
• prurito continuo della pelle

Spesso il sintomo di esordio del diabete di tipo 1 è la chetoacidosi diabetica (aumento della quantità di corpi chetonici nel sangue).
In alcuni casi si riscontra un’interruzione dei sintomi subito dopo la fase di esordio; è una condizione transitoria, nota come luna di miele, che può durare solo pochi mesi.
Passato questo breve periodo i sintomi si ripropongono e permangono stabilmente dando origine alla malattia vera e propria.

Come si misura il diabete mellito

La misurazione del diabete si effettua principalmente attraverso il monitoraggio della glicemia, ovvero la concentrazione di zucchero nel sangue. Esistono tre modi principali per farlo:

1. Analisi del sangue (Diagnosi medica)

È il metodo più affidabile e viene eseguito in laboratorio su prescrizione medica per diagnosticare la malattia.

• Glicemia a digiuno: Misurata dopo almeno 8 ore di digiuno. Valori sopra 126 mg/dl in due diverse occasioni indicano diabete.
• Emoglobina Glicata (HbA1c): Valuta la media della glicemia degli ultimi 2-3 mesi.
• Curva da carico (OGTT): Si misura la glicemia prima e dopo aver bevuto una soluzione zuccherata; è comune per diagnosticare il diabete gestazionale.

2. Autocontrollo domiciliare (Glucometro)

Chi è già diabetico o deve monitorarsi può usare un glucometro (o reflettometro) per una misurazione rapida su sangue capillare.

Procedura per l’uso:

1. Igiene: Lavare e asciugare bene le mani.
2. Preparazione: Inserire una striscia reattiva nel glucometro.
3. Puntura: Usare il pungidito sulla parte laterale del polpastrello (è meno doloroso).
4. Lettura: Avvicinare la goccia di sangue alla striscia e attendere il risultato sul display.
5. Registrazione: Annotare il valore su un diario glicemico per il medico.

3. Sensori per il monitoraggio continuo (CGM)

Sono piccoli dispositivi applicati sulla pelle (solitamente sul braccio) che misurano la glicemia costantemente tramite un filamento sottocutaneo, inviando i dati allo smartphone o a un lettore dedicato. Sono indicati soprattutto per chi segue una terapia insulinica intensiva.

Valori di riferimento (a digiuno)

Livello	Valore Glicemico (mg/dl)
Normale	70 – 99
Prediabete	100 – 125
Diabete	>= 126

Se sospetti di avere il diabete per sintomi come sete intensa, stanchezza o aumento della minzione, è fondamentale consultare il proprio medico.

La terapia

Attualmente non esiste una cura per il diabete mellito di tipo1 e l’unica terapia possibile è la somministrazione esogena di quello che l’organismo non produce più autonomamente: l’insulina

Quindi i pazienti affetti da diabete di tipo 1, devono sottoporsi per tutta la vita alla terapia insulinica. L’insulina viene somministrata prevalentemente con iniezioni nel tessuto sotto cutaneo da cui poi si diffonde a tutto l’organismo.

La terapia insulinica può essere considerata come salva-vita nel soggetto con diabete tipo 1 che per nessun motivo deve sospenderla, neppure se non si alimenta. In questo caso la dose di insulina potrà essere eventualmente ridotta, ma mai deve esserci un periodo superiore a poche ore in cui un diabetico tipo 1 non riceva la sua iniezione di insulina

Il compito dell’insulina esogena (somministrata tramite iniezione) è quello di simulare quanto più possibile l’azione dell’insulina endogena (prodotta dall’organismo) sia per quanto riguarda l’insulinizzazione basale (costante nell’arco della giornata) e acuta (in seguito ai pasti) e quindi permettere un normale utilizzo del glucosio da parte delle cellulle sia a digiuno che dopo aver mangiato.

Nel corso degli ultimi anni, i risultati della ricerca scientifica hanno reso la terapia per il diabete di tipo 1 molto più semplice da seguire.
Oggi i pazienti diabetici possono raggiungere l’obiettivo del controllo dei valori della glicemia molto più facilmente e senza rinunciare alle spontaneità e alla flessibilità della vita di tutti i giorni.

Le insuline disponibili si distinguono, a seconda della velocità e della durata di azione, in:

• Insulina a durata d’azione ultrarapida (Analoghi rapidi): Inizia ad agire molto velocemente (circa 10-15 minuti) e ha una durata breve (2-5 ore). Viene solitamente assunta subito prima o dopo i pasti per controllare i picchi glicemici post-prandiali. Esempi comuni includono l’insulina lispro, aspart e glulisina.
• Insulina a breve durata d’azione (Regolare/Rapida): Inizia a funzionare entro 30-60 minuti dall’iniezione e dura circa 6-8 ore. Spesso richiede la somministrazione circa 30 minuti prima di mangiare.
• Insulina a durata d’azione intermedia (NPH): Ha un inizio d’azione dopo circa 1-2 ore, con un picco tra le 4 e le 12 ore e una durata totale di circa 12-18 ore. Viene spesso usata per coprire il fabbisogno insulinico notturno o tra i pasti.
• Insulina a durata d’azione prolungata (Basale): Fornisce una copertura costante per quasi tutto il giorno (fino a 24 ore o più) senza un picco marcato, mimando la secrezione naturale di base del pancreas. Esempi sono la glargine, detemir e degludec.
• Insuline premiscelate: Combinano in un’unica soluzione un’insulina rapida e una intermedia in proporzioni fisse. Sono utili per chi preferisce ridurre il numero di iniezioni giornaliere, pur offrendo meno flessibilità nel dosaggio.
• Insulina settimanale: Una novità terapeutica (come l’insulina icodec) che, grazie a modifiche molecolari, permette una singola somministrazione ogni 7 giorni invece della classica iniezione quotidiana.

Procedura per la iniezione

L’insulina va somministrata tramite iniezione sottocutanea, ovvero nel tessuto adiposo appena sotto la pelle, evitando assolutamente muscoli o vene. Oggi si utilizzano prevalentemente penne pre-riempite che rendono l’operazione semplice e precisa.

Preparazione: lava le mani e controlla il tipo di insulina. Inserisci un ago nuovo sulla penna a ogni utilizzo.
Test di sicurezza: seleziona 1-2 unità e premi il pulsante verso l’alto per espellere eventuali bolle d’aria e verificare che l’ago sia pervio.
Dosaggio: ruota il selettore fino al numero di unità prescritte dal medico.
Iniezione: inserisci l’ago perpendicolarmente (a 90°) nella pelle. Se usi aghi molto corti (4-5 mm), solitamente non serve sollevare una plica cutanea.
Attesa: premi il pulsante fino in fondo e conta lentamente fino a 10 prima di estrarre l’ago, per garantire l’assorbimento totale della dose.
Dopo l’uso: rimuovi l’ago e smaltiscilo in un contenitore sicuro. Non massaggiare la zona della puntura.

Dove fare l’iniezione

È fondamentale ruotare sempre i siti di iniezione (almeno 1-2 cm di distanza dal punto precedente) per evitare la formazione di noduli (lipodistrofie) che bloccano l’assorbimento del farmaco.

• Addome (pancia): zona preferita per l’insulina rapida (pasti), poiché l’assorbimento è più veloce. Mantieniti ad almeno 2-5 cm dall’ombelico.
• Cosce e Glutei: zone ideali per l’insulina lenta (basale), poiché l’assorbimento è più costante e graduale.
• Braccia: parte esterna e posteriore, usata spesso per la rapida

Il microinfusore

Il microinfusore di insulina (o infusore) è un dispositivo elettronico, circa delle dimensioni di un cercapersone, progettato per somministrare insulina in modo continuo nel tessuto sottocutaneo. Questo strumento punta a mimare il funzionamento fisiologico del pancreas sano, offrendo una gestione del diabete più flessibile e precisa rispetto alle tradizionali iniezioni multiple

Il dispositivo eroga un’unica tipologia di insulina (rapida) secondo due modalità principali.

Basale: Un’infusione continua e programmata che copre il fabbisogno dell’organismo lontano dai pasti e durante il riposo.
Bolo: Dosi supplementari erogate dall’utente in corrispondenza dei pasti o per correggere picchi glicemici elevati.

Il dispositivo più usato è

Basale. Un’infusione continua e programmata che copre il fabbisogno dell’organismo lontano dai pasti e durante il riposo.

Le complicanze

Come curarla:

• inietta l’insulina nel tessuto sottocutaneo, mai nel derma o nel muscolo;
• cambia l’ago ad ogni iniezione;
• alterna i siti di iniezione (addome, cosce, braccia, natiche) e in ciascun sito distanzia di almeno un centimetro le punture;
• utilizza un ago corto, meglio se di 4mm

L’ipoglicemia è frequente soprattutto nei soggetti trattati con insulina (sia tipo 1 che tipo 2) ma può realizzarsi anche in quelli che assumono farmaci orali che stimolano la secrezione insulinica, in particolare le sulfoniluree e, fra queste, quelle a più lunga durata d’azione (clorpropamide, glibenclamide).

L’ipoglicemia si realizza più frequentemente durante o dopo attività fisica (anche solo una passeggiata, i lavori di casa o il giardinaggio), soprattutto se si ha mangiato meno del solito.
I sintomi (disturbi) dell’ipoglicemia sono: sudorazione, tremore, senso di freddo o brividi, senso di fame, batticuore, ansia, irritabilità, confusione mentale, difficoltà a parlare, vista annebbiata, capogiro o mal di testa. Se non si interviene alla svelta, in alcuni casi può esserci perdita di coscienza (svenimento).
La soglia d’inizio dei disturbi può variare nei diabetici ed essere più alta rispetto al soggetto normale. Alcuni diabetici con malattia che data da molti anni e affetti da neuropatia autonomica non avvertono più i sintomi di allarme, per cui l’ipoglicemia si manifesta solo quando è severa con gravi disturbi della coscienza.

Si distinguono pertanto due tipi di crisi ipoglicemica.

LIEVE:
la persona sente i sintomi e può fronteggiare la crisi mangiando o bevendo qualcosa contenente carboidrati semplici (vedere “regola del 15″).

SEVERA:
si manifesta con grave stato confusionale o coma e richiede l’intervento di un’altra persona per risolvere la crisi; può essere necessario il ricovero ospedaliero.

Ipoglicemia: la regola del 15

Nel sospetto (quando non si può misurare con il glucometro) o nella certezza dell’ipoglicemia bisogna agire subito seguendo la regola del 15 e cioè assumendo 15 g di zuccheri semplici ad esempio uno fra i seguenti:

• 2 caramelle fondenti
• 3 caramelle dure
• 3 zollette di zucchero
• 3 bustine di zucchero sciolte in acqua
• 1 cucchiaio da brodo e mezzo colmo di zucchero
• 1 cucchiaio da brodo e mezzo colmo di miele
• 1 cucchiaio da brodo e mezzo colmo di marmellata
• 1 bicchiere grande (circa 150 ml) di una bibita zuccherata (es. Coca-Cola)
• 1 bicchiere piccolo (circa 100 ml) di succo di frutta 
• 1 bicchiere grande e mezzo (circa 200 ml) di spremuta di arancio

Dopo circa 15 minuti mangiare circa 50 g di pane oppure un pacchetto di cracker oppure un frutto. Dopo 30-45 minuti se possibile controllare con il glucometro se il problema si è risolto. In caso contrario, mangiare altri 50 g di pane o cracker o un frutto e ripetere il controllo col glucometro dopo altri 30-45 minuti.

• Quando si esce di casa bisogna avere sempre con sé qualche caramella e un pacchetto di cracker.
• Se si è alla guida e si sentono disturbi compatibili con ipoglicemia, bisogna fermarsi subito e agire.
• I parenti del paziente devono sapere cosa fare per risolvere un’ipoglicemia.

I principali fattori di rischio dell’aterosclerosi e delle malattie cardiovascolari, oltre al sesso maschile e all’età avanzata, sono il fumo di sigaretta, l’ipertensione, l’ipercolesterolemia, la dislipidemia e il diabete.

Come prevenire le malattie vascolari:
Per prevenire le malattie cardiovascolari bisogna che il diabetico non fumi e raggiunga e mantenga gli obiettivi di cura della glicemia, dei lipidi, della pressione arteriosa. La prevenzione richiede anche esami periodici per valutare l’eventuale presenza del danno vascolare (es. ecodoppler delle carotidi o della arterie delle gambe) per instaurare i necessari approfondimenti diagnostici e le cure del caso (es. endoarteriectomia, angioplastica percutanea).

Il segreto è bilanciare l’azione su stili di vita, controllo glicemico, profilo lipidico, pressione arteriosa e peso corporeo.

Il trattamento comprende il controllo della glicemia e della pressione arteriosa. I trattamenti oculari includono la fotocoagulazione laser della retina, l’iniezione intravitreale di farmaci antagonisti del fattore di crescita endoteliale vascolare (p. es., aflibercept, ranibizumab, bevacizumab), corticosteroidi intraoculari, vitrectomia, o una loro combinazione.

• Il piede diabetico è neuropatico quando il danno è provocato dagli alterati livelli di glucosio nel sangue sul nervo. Parliamo quindi di danno neurologico, ovvero il diabete danneggia le fibre nervose sensitive, motorie e vegetative dell’arto. In questo caso la neuropatia si manifesta da una parte con perdita progressiva della sensibilità, termica, tattile e dolorifica e dall’altra con un’alterazione anatomica del piede (appoggio plantare anomalo) che comporta aree di iper-carico che tendono ad ulcerare. In altre parole il paziente colpito da neuropatia diabetica tende a camminare male procurandosi ferite, ma avendo la sensibilità compromessa non è in grado di accorgersi tempestivamente delle lesioni ulcerative della pelle, delle piaghe sanguinanti e delle infezioni che, se trascurate, possono diffondersi nei tessuti adiacenti ed evolvere in necrosi tissutale (gangrena).
• Il piede neuroischemico è causato invece dal secondo meccanismo di danno che è dovuto al deficit vascolare arterioso ovvero il paziente è soggetto ad una riduzione del flusso di sangue al piede causato dall’alterazione dei vasi sanguigni degli arti inferiori che in questo modo diventa ischemico e più soggetto allo sviluppo di necrosi e gangrena.

n base alle Linee guida recenti, la prevenzione del piede diabetico si articola in:

1. Identificazione del piede a rischio
2. Ispezione periodica ed esame del piede a rischio
3. Educazione dei pazienti, familiari e sanitari
4. Calzature adeguate
5. Trattamento delle lesioni pre-ulcerative

Le persone con diabete presentano un rischio più elevato di sviluppare la parodontite ed essa è considerata da molti esperti una delle principali complicanze del diabete.

La parodontite (o piorrea) viene classificata sulla base della severità del suo stadio. Si riconoscono tre fasi:
Gengivite è la fase iniziale della malattia gengivale, causata da scarsa igiene orale e rimozione irregolare della placca dai denti. È caratterizzata da gengive gonfie, rosse e molli e può causare sanguinamento durante il lavaggio con lo spazzolino da denti. 
Parodontite lieve si manifesta quando la gengivite non viene trattata in tempo. In questa fase si osservano danni alle gengive e alle ossa che sostengono i denti. 
Parodontite grave è lo stadio più avanzato della malattia gengivale, caratterizzato da una significativa perdita di tessuto e ossa intorno ai denti, fino a provocarne la caduta.

Le ricerche

Le ultime ricerche sul diabete si stanno concentrando su terapie immunomodulanti per il Tipo 1 e su nuovi farmaci “doppio agonisti” per il Tipo 2 che promettono di rivoluzionare il controllo glicemico e la gestione del peso.

Diabete di Tipo 1: Immunoterapia e Screening

Le novità più rilevanti riguardano la capacità di ritardare l’esordio della malattia:

• Teplizumab: Questo anticorpo monoclonale, recentemente approvato dall’EMA, è in grado di ritardare l’insorgenza del diabete di tipo 1 di circa tre anni in soggetti ad alto rischio. Agisce “educando” il sistema immunitario a non attaccare le cellule beta del pancreas.
• Screening precoce: Si punta sempre di più sull’identificazione dello stadio preclinico tramite autoanticorpi per intervenire prima che compaiano i sintomi gravi.
• Terapie cellulari e staminali: Ricerche condotte da centri come il Diabetes Research Institute del San Raffaele stanno esplorando l’uso di cellule staminali iPSC per creare nuove cellule pancreatiche produttrici di insulina
• Il trapianto di isole di Langerhans (o isole pancreatiche) è una procedura medica consolidata per il trattamento del diabete di tipo 1, mirata a ripristinare la produzione naturale di insulina. A differenza del trapianto d’organo intero, questa tecnica consiste nell’infusione di sole cellule specifiche (le isole) che producono ormoni, solitamente all’interno del fegato.

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Associazione Nazionale Diabetici (FAND)
Diabete.com